医保服务

各位县直参保职工、县直参保居民：

根据县医保局要求门诊规定病种相关文件要求，我院将对参保职工、县直参保居民门诊规定病种、鉴定工作，具体要求如下：

一、申报时间：

正常工作日时间

二、申报病种范围：

（1）居民慢病病种：20种

冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病后遗症、高血压Ⅱ期、癫痫、帕金森综合征、器官和组织移植状态、恶性肿瘤个人史、特指肺源性心脏病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺病、慢性丙型病毒性肝炎、肾病综合征、类风湿性关节炎、肝硬化失代偿期、特指糖尿病伴并发症、尿毒症血液透析、精神病、肺结核、艾滋病抗体机会性感染。

（2）职工慢病病种：15种

恶性肿瘤、慢性肾功能不全失代偿期、异体器官移植、急性脑血管病后遗症、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化失代偿期、心肌梗塞型冠心病、慢性支气管炎肺气肿、类风湿性关节炎、慢性心功能不全（心功能III级）、严重精神障碍、系统性红斑狼疮、肺结核、丙型肝炎、尿毒症血液透析。

3、重特大疾病病种：3种

I型糖尿病、甲亢、甲减

三、建立慢病准入制度

患者首次准入。患者首次申请慢病的,准备以下材料到医保经办理准入。

（1）在二级及二级以上公立医疗机构近半年内住院病历复印件、疾病诊断书、各种医学检查报告单；

（2）1寸彩色照片2张；

（3）身份证或户口本；

（4）社会保障卡；

（5）由相关鉴定专家填写完整的《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》或《镇平县城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》，经医保经办机构审核批准后,由主管院长复核终审，达到慢病标准的建立个人档案,档案内容包括:门诊慢性病申请表、二级及二级以上公立医疗机构近半年内住院病历复印件、疾病诊断书、检查报告单、1寸彩色照片、身份证或户口本复印件等必要材料。

（6）门诊慢性病、重大疾病、特药申请、审批流程

5、建立慢病续期制度

慢病患者实行周期复审管理。每个慢病周期医保办要对上一周期的慢病患者病情进行复审, 对患者就医、用药情况进行审核,及时筛查不符合条件的患者。需提供以下相关手续：

（1）在二级及二级以上公立医疗机构近半年内住院病历复印件或医学检查报告单；

（2）1寸彩色照片2张；

（3）身份证或户口本；

（4）社会保障卡；

（5）慢性病、重特大，特药续期流程

6、各门诊专家应对慢病就诊患者审验人证、卡是否一致,及时为患者提供必要的服务。

6、慢性病、特药、重特大报销流程

（二）职工门诊统筹

1、根据宛政办<2022>42号文件《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》规定，应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，做到因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗、合理收费。

2、门诊专家在参保人员就医过程中要首先核对病人身份，确保人、证相符。

3、参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付:

(1)不符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

(2)虛开、多开、弄虚作假的医疗费用。

(3)伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用。

(4)利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的。

(5)其他违反医疗保障规定的费用。

4、职工门诊统筹报销流程